不开刀铲除了肿瘤，保住了肠道
不开刀铲除了肿瘤，保住了肠道烟台海港医院刘永昌ESD “击破”早癌 把一张纸币从中间剖开，还要保证纸币的两面都不出现破损，这样的难度堪称奇迹。而近日烟台海港医院院长助理、内镜科主任刘永昌用电子内镜把癌变部分从肠壁上剥离下来，癌变部分和肠壁都没有出现破损，术后病人不需要放化疗，简直是神乎其技，而这样的手术对刘永昌来说早已驾轻就熟。患有癌症却经不起大手术 王某今年78岁，之前在内镜检查中发现患有胃癌和直肠癌，胃癌属于进展期，直肠癌是侧向发育型肿瘤，相对胃癌来说，直肠癌属于早期的病变。两害取其轻，王某今年3月底在我市一家三甲医院做了胃癌手术。尽管直肠癌属于早期，但是也不能置之不理，医院的诊断结果需要通过外科手术把病变的直肠截掉，面临的问题是王某年龄较大，刚做完胃癌手术不过三个月，身体状况无法在短时期内做第二次大手术。能不能采用微创手术将直肠癌变组织切除？王某去了多家大医院后得到否定答复，他和家人陷入了困境之中。经别的医生介绍烟台海港医院的刘永昌腔镜技术高超，能不能用腔镜把直肠肿瘤去掉？近日王某抱着试试看的态度找到了刘永昌。“患者来检查的时候发现，肿瘤距离肛门有12公分，宽度占据了直肠的四分之三周，长度有10公分，病变的面积很大，癌变的面积也很大。后来我手术给他剥离下来病变组织是9公分X11公分。” 刘永昌说。
4个小时微创完美剥离病变 在术前通过超声和放大微镜检查和评估中，刘永昌发现，患者四分之三周侧向发育型肿瘤刚好在肠道粘膜内，没有穿透粘膜肌，这是不幸中的万幸，虽说癌变面积很大，但是却在早癌规定的技术标准内，完全符合微创手术的适应症内。老话说，“增之一分则太长，减之一分则太短，恰到好处最难。”“这台手术最难的地方是剥离下来的标本也就是肿瘤不能破，标本的完整性对术后评估非常有意义，标本破了的直接后果是混淆了治愈性切除和非治愈性切除的界限。非治愈性切除后期面临的是不是要二次手术，是不是需要放化疗，这些都是需要考虑的问题。而治愈性切除，则不存在这些问题。如果你的手术是治愈性切除，但是标本破损，那么很可能定性为非治愈性切除切除，后期的手术和放化疗都属于过度医疗了。同时手术也不能损害直肠的肌层，因为肌层不破，其他没被剥离的完好的粘膜还会慢慢地爬过来，预计8个周左右就能修复。但若肌层破了，肠子就穿孔了，那么这台手术就算失败。”刘永昌解释说。在先进的奥林巴斯EVIS290内窥镜系统辅助下事半功倍，如大匠运斤一般，刘永昌利用电子结肠镜一点一点地将粘膜表层以及附带的癌变组织剥离下来，肌层也就是肌肉层还保留在肠道上。一共耗时4个小时。
完全符合治愈性切除要求 根据后期病理科提供的切除标本的病理分析完全符合治愈性切除的要求，“通过仪器对标本每两毫米的间距切片扫描，哪个地方有病变，病变程度有多深，距离粘膜下层有多少微米，这些数据都符合治愈性切除要求。所以患者术后不需要二次手术，也不需要放疗和化疗。”刘永昌说。 “这个手术在我们业内算是复杂精细的手术，用这么短的时间内将肿瘤剥离出来，并且肿瘤和肠道两层都不破，这么完美的手术在业内是顶级的水平。” 业内人士如此评价刘永昌这个手术。据了解，如果是做外科手术的话，费用在五六万元左右，而微创手术仅需要2万多元。“这不仅是钱的事儿，老人少遭罪，尤其是之前还做过大手术，这一点是非常关键的。”经过刘永昌庖丁解牛般的微创剥离手术，王某前后不到一个周就出院了。 建议40岁后做肠镜早癌筛查 据了解，消化道早癌内镜下黏膜剥离术（ESD）是目前消化内镜治疗最前沿技术之一。患者通过胃肠镜检查发现早期癌症，可直接在内镜下行ESD术完整切除，将癌症扼杀在萌芽状态。该类型的手术对刘永昌来说并非首例，几乎每年都有几次类似的手术。刘永昌在消化道癌早诊早治方面处于全国领先水平，经常到全国各地医疗机构为早癌筛查作指导和调研。在2017年荣获了技术质量竞赛的特等奖；在众多高手参加的2018年全国NBI早癌图像大赛中，经过海选、初赛、复赛、总决赛等环节的竞赛，最终获得胃治疗组二等奖，在国内，是唯一名二级医院获奖的选手，为此刘永昌同志获得了参加日本2018年消化疾病周活动。
像王某这个案例一方面固然与刘永昌的高超医术有关，另一方面也与王某的肿瘤生长位置有关。“如果40岁以上的居民，如果没有做过结肠镜检查的，建议都要做一次检查。因为在肠癌的初期，比如息肉阶段，超声、CT是无能为力的。结直肠癌的发生是一个长期的过程，从息肉再到异型增生再到癌变，一般需要8~10年。从息肉发展成结直肠癌后，也会经历几个阶段。所以结直肠癌越早发现，治疗效果越好。当癌变仅仅发生在结肠壁内侧粘膜时，也就是早期时，有效治疗后5年生存率在90%以上，而晚期患者5年生存率不到10%。”刘永昌说：“到了晚期，有的时候手术水平再高也挽救不了生命。”
近年来，结直肠癌发病率正逐年攀升。根据刘永昌的近几年的早癌筛查发现，疾病年轻化趋势渐显。“40岁算是比较保守，实际上，40岁的年龄或已不再是消化道早癌筛查的分界点。我已经给不少40岁以下的患者做过胃癌、肠癌手术。”据统计，烟台海港医院是我市最早一批开展消化道早癌筛查的定点医院之一。自2015年初，该工作启动以来，已检查超过20000余例病人，发现早癌300余人，内镜下治愈早癌260余人。早癌检出率和早癌诊断率均达到国内领先水平。 刘永昌：烟台海港医院主任医师、院长助理、内镜科主任。曾在长春白求恩医科大学第三临床学院及烟台毓璜顶医院进修学习。近年来，他带领团队参加了国家卫计委组织的上消化道癌症筛查汇报会议。在2015-2017年度、2017-2019年度表彰大会上，凭借扎实的工作，被评为全国上消化道癌早诊早治项目技术质量竞赛特等奖一次、一等奖一次，烟台海港医院被国家卫健委上消化道癌早诊早治专家委员会评为优秀项目单位，刘永昌同时被聘为国家卫健委疾预控局癌症早诊早治专家委员会专家组成员，先后参加了四川省、河北省、安徽省、江苏省、贵州省等省际消化道早癌工作的督导检查。由于工作业绩的突出，刘永昌同志先后获得了诸多荣誉称号：先后被烟台市人事局卫生局授予“烟台市卫生系统先进个人”；被山东省卫生厅授予“山东省卫生系统先进个人荣立三等功”；2015-2017、2017-2019连续两届国家重大公共卫生服务项目农村癌症早诊早治项目先进工作者；2015年被烟台港集团评为“劳动模范”，2018年烟台市首个中国医师节“烟台十佳医师”；2019环球医疗“明星医师”、“个人杰出贡献奖”获得者等荣誉称号。 名词解释： 内镜黏膜下剥离术（ESD）是在内镜直视下，将病变粘膜完整剥离一种手术方式，是在内镜黏膜下切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，已成为治疗胃肠道早期癌变的有效手段。具有疗效确切，创伤小，恢复快，能获得完整的、精确的病理学诊断等优点。相对外科手术，更能维持正常的生理结构，对患者术后生活质量影响小。ESD可以治疗胃肠道巨大息肉、侧向发育性肿瘤、重度不典型增生和高级别上皮内瘤变等癌前病变、食管和胃肠道早癌、食管及胃肠道黏膜下肿瘤。ESD治疗可根据病变部位、大小、形状和组织类型，制订个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能。剖腹手术因创伤大及麻醉等需要，对患者全身状况（如心、肺功能等）要求较高。ESD因创伤较小而降低患者的痛苦，有利于患者的较快恢复，可适用于不能耐受或不愿接受剖腹手术的患者（如高龄患者）。同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位的治疗。ESD对异时性多原发癌，尤其具有独特的优势。提高了一次性整块切除率和组织学治愈性切除率。ESD明显减少了肿瘤的残留和复发，并减少了胃肠道早期肿瘤的外科手术率。
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